pengertian rekam medis

PENGERTIAN REKAM MEDIS

              Rekam medis dalam KUBI (kamus umum bahasa Indonesia ) berarti hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien, sedangkan rekam kesehatan yaitu hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai kesehatan pasien. 

    Pengertian Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan mempunyai beberapa pengertian, yaitu :

•        —Dalam Permenkes 749a tahun 1989 tentang rekam medis

                 Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan documen tentang identitas         pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

• —       Dalam surat keputusan derektorat jenderal pelayanan medik No. 78 tahun 1991 tentang penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit,

                 Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk di unit gawat darurat dan unit unit rawat inap.

•        —Menurut Depkes RI (1994)  tentang rekam Medis sebagai suatu sistem penyelenggaraan

                 Rekam Medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

•         Menurut Edna K Huffman

        Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.

—

•        —Menurut Waters dan Murphy

                 Rekam Medis  adalah “Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.

 

•        —Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989 

                 Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.

—

• —       Menurut Gemala Hatta

                 Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

 TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS
 

A.Tujuan rekam medis

                      Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan  benar, tidak mungkin tertib  administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. 

 

B.   Kegunaan Rekam Medis

                Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek (Dirjen Yankes  1993: 10) , antara lain:

  1.      Aspek Administrasi 

               Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena   Isinya  menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung   jawab  sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan   pelayanan  kesehatan.

  2.      Aspek Medis

           Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan   yang harus  diberikan kepada seorang pasien.

  3.      Aspek Hukum

           Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai  hukum, karena isinya   menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar   keadilan,  dalam rangka usaha untuk menegakkan hukum  serta   penyediaan bahan  bukti untuk menegakkan keadilan. 

  4.      Aspek Keuangan

           Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya   mengandung  data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai   aspek keuangan.

  5.      Aspek Penelitian

           Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya   menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek   penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang   kesehatan.

  6.      Aspek Pendidikan

           Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena   isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan   kronologis dan  kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada   pasien. Informasi tersebut  dapat dipergunakan sebagai bahan atau   referensi pengajaran dibidang  profesi si pemakai.

  7.      Aspek Dokumentasi

           Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena   isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan   dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit. 

 

               Dengan melihat beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan (Dirjen Yankes, 1993: 12) :

1. —        Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pSebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
2.         Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan    pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di rumah sakit.
3.         Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

— Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun Dokter dan tenaga kesehatan dan lainnya.

— Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.

— Sebagai dasar ingatan penghitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.

— Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan 

—ISI REKAM MEDIS

Rekam medik rumah sakit merupakan komponen penting dalam pelaksanaan kegiatan manajemen rumah sakit, rekam medik rumah sakit harus mampu menyajikan informasi lengkap tentang proses pelayanan medis dan kesehatan di rumah sakit, baik dimasa lalu, masa kini maupun perkiraan masa datang tentang apa yang akan terjadi. Aspek Hukum Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) tentang pengisian rekam medik dapat memberikan sanksi hukum bagi rumah sakit atau petugas kesehatan yang melalaikan dan berbuat khilaf  dalam pengisian lembar-lembar rekam medik (Permenkes, 1992: 27).

                       Ada dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu kelompok data medik dan kelompok data umum (Permenkes, 1992: 28) :

A.        Data Medik

            Data medik dihasilkan sebagai kewajiban pihak pelaksana pelayanan medis, paramedik dan ahli kesehatan yang lain (paramedis keperawatan dan para non keperawatan). Mereka akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu, baik secara manual dengan komputer. Jenis rekamnya disebut dengan rekam medik (Permenkes, 1992: 28)

                                Petunjuk teknis rekam medik rumah sakit sudah tersusun tahun 1992 dan diedarkan ke seluruh organisasi Rumah Sakit di Indonesia. Ada dua jenis rekam medik rumah sakit (Permenkes, 1992: 28). Yaitu : 

                1.    Rekam medis untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat

                Berisi identitas pasien, hasil  anemnesis (keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat  penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin  diturunkan atau yang ditularkan diantara keluarga), hasil pemeriksaan, fisik laboratorium, pemeriksaan kasus lainnya, diagnostik karja, dan pengobatan atau  tindakan, pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien  diperiksa.

                2.    Rekam medik untuk pasien rawat inap

                Hampir sama dengan isi rekam medis untuk pasien rawat jalan, kecuali persetujuan pengobatan atau tindakan, catatan konsultasi, catatan perawatan oleh perawat dan tenaga kesehatan lainnya, catatan observasi klinik, hasil pengobatan, resume akhir, dan evaluasi pengobatan.

                3.    Pendelegasian membuat Rekam Medis

                Selain dokter dan dokter gigi yang  membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

B.      Data Umum   

                                 Data umum dihasilkan oleh kelompok kegiatan non medik yang akan mendukung kegiatan kelompok data medik di poliklinik. Beberapa contoh kegiatan Poliklinik adalah kegiatan persalinan, kegiatan radiology, kegiatan perawatan, kegiatan pembedahan, kegiatan laboratorium dan sebagainya. Data umum pendukung didapatkan dari kegiatan pemakaian ambulans, kegiatan pemesanan makanan, kegiatan kepegawaian, kegiatan keuangan dan sebagainya (Permenkes, 1992: 28)

TATA CARA PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS

a.    Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

—          Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan  praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya.

—          Setiap catatan dalam rekam medis  harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN).

—          Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi parafpetugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya.

                b.    Kepemilikan Rekam Medis

                 Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter,  dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.

                c.    Penyimpanan Rekam Medis

                 Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh  dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun.

                d.   Pengorganisasian Rekam Medis

     Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan  Peraturan Menteri    Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis (saat ini sedang direvisi) dan pedoman pelaksanaannya.

                e.    Pembinaan, Pengendalian, dan Pengawasan

                Untuk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam Medis dilakukan oleh  pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia, pemerintah daerah, organisasi profesi.

LANDASAN HUKUM YANG MENDASARI PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
DI INDONESIA

—  UU No. 29/2004 tentang praktik kedokteran pada pasal 46 :

                1.            setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan            praktik kedokteran wajib membuat rekam medis

                2.            rekam medis sebagaimana maksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien               selesai                 menerima pelayanan kesehatan

                3.            setiap catatan rekam medis harus dibubuhi         nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang  memberikan pelayanan atau tindakan.

—  UU KESEHATAN No. 23 tahun 1992 pada pasal 53

                                Disebutkan bahwa setiap tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hokum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya, untuk itu maka setiap tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk memenuhi standar profesi dan menghormati hak pasien.

                                Yang dimaksud atandar profesi adalah pedoman yang harus dipergunakann sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik (ayat:2).

                                Standar profesi ini dibuat oleh organisasi profesi dan disyahkan oleh pemerintah. Sedangkan tenaga kesehatan yaitu tenaga yang berhadapan dengan pasien seperti dokter dan perawat.

                                Yang dimaksud dengan hak pasien antara lain ialah hak terhadap informasi, hak untuk memberikan persetujuan, hak atas rahasia kedokteran dan hak atas pendapat kedua (second opinion)

—  Keputusan menteri kesehatan no.034/birhup/1972 tentang perencanaan dan pemeliharaan rumah sakit.

                Disebutkan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk yang baik, maka setiap rumah sakit diwajibkan :

                                (a) mempunyai dan merawat statistic yang up-to-date         (terkini)

                                (b) membina medical record yang berdasarkan                                        ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.

—  Permenkes No.749a tahun 1989 tentang rekam medis/ medical records.

                Dalam peraturan tersebut telah ditetapkan pasal demi pasal yang mengatur penyelenggaran rekam medis.

—  Surat keputusan direktorat jenderal pelayanan medik No. 78 tahun 1991tentang penyelenggaraan rekam medik.

                Surat keputusan ini menjelaskan rincian penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.

—  PP no. 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.

                Peraturan pemerintah ini mengatur kewajiban menyimpan kerahasiaan ini rekam medis.

—  Permenkes no. 585 tahun 1989 tentang persetujuan tindakan medik.

                Peraturan ini mengatur keharusan meminta persetuajuan pasien terhadap tindakan medis yang akan diterimanya dengan memberi penjelasan secara lengkap terhadap akibat dan resiko yang ditimbulkannya.

—  SE direktorat jenderal pelayanan medik No: HK.00.06.1.5.01160  tentang petunjuk teknis pengadaan formulir rekam medis dasar dan pemusnahan arsip rekam medis.

                Surat edaran ini mengatur tata cara pengabdian dan pemusnahan rekam medis.

ALUR REKAM MEDIS

                                Alur rekam medis pasien rawat jalan dari mulai pendaftaran hingga penyimpanan rekam medis secara garis besar (Menurut Depkes) adalah sebagai berikut (Depkes, 1997: 15)

                1. Pasien membeli karcis di loket pendaftaran.Pasien dengan membawa karcis    mendaftar ke tempat penerimaan pasien Rawat Jalan.

                2.Petugas tempat penerimaan, pasien Rawat Jalan mencatat pada buku register nama pasien, nomor Rekam Medis,  identitas, dan data sosial pasien dan mencatat keluhan pada kartu poliklinik. 

                3.Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apa pasien berobat ulang. 

                4. Pasien ulangan yang sudah memiliki kartu berobat  disamping harus memperlihatkan karcis juga harus menunjukan kartu berobat kepada petugas akan mengambil berkas Rekam Medis pasien ulangan tersebut.

                                5. Pasien ulangan yang sudah memiliki kartu       berobat  disamping harus memperlihatkan karcis  juga harus                  menunjukan kartu berobat kepada  petugas akan mengambil    berkas  Rekam Medis  pasien ulangan tersebut.

                                6. Kartu poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai                 dengan                 keluhan pasien, sedangkan pasien datang sendiri ke               poliklinik.

                                7. Petugas poliklinik mencatat pada buku Register pasien              Rawat  Jalan nama, nomor rekam medis,  jenis kunjungan, tindakan atau                  pelayanan yang  diberikan dan sebagainya.  

                                8.  Petugas di Poliklinik (perawat) membuat        laporan atau rekapitulasi harian pasien Rawat     jalan.

                                9. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan             pengisian Rekam Medis dan untuk yang belum                 lengkap segera diupayakan kelengkapannya.

                                10. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi                setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan                 statistik rumah sakit. 

                                11. Berkas Rekam Medis pasien disimpan menurut          nomor Rekam Medisnya (Januarsyah, 1999: 79)

ASPEK HUKUM, DISIPLIN, ETIK DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS

                                Rekam medis dapat melindungi minat hukum (legal interest) pasien, rumah sakit, dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis.

                               

                                Dasar hukum rekam medis di Indonesia :

                1.    Peraturan Pemerintah No.10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan    Rahasia Kedokteran

                2.    Peraturan Pemerintah No.32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

                3. Keputusan Menteri Kesehatan No.034/Birhub/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumkit dimana rumah sakit di wajibkan:

◦        Mempunyai dan merawat statistic yang up to date

◦       Membina rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan

◦                       4.    Peraturan Menteri Kesehatan No.749a/Menkes/Per/xii/89 tentang rekam  medis, yaitu:

◦                       a.       Rekam Medis Sebagai Alat Bukti

◦                                  Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis                di pengadilan.

                                b.      Kerahasiaan Rekam Medis

◦                                       Setiap dokter atau dokter gigi dalam  melaksanakan praktik        kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia        kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien                untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim   majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan              perundang-undangan yang berlaku.

◦                                       Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana,             rahasia kedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta    oleh hakim majelis di hadapan sidang  majelis. Dokter dan dokter gigi                 bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala     sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam                 medis.

               

                c.       Sanksi Hukum

                           Dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap             dokter  atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat             dipidana dengan pidana  kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda  paling              banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).

                                Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam            medis juga  dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak      melakukan yang  seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam              hubungan dokter dengan pasien.

                d.      Sanksi Disiplin dan Etik

                          Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain mendapat sanksi   hukum juga  dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik         Kedokteran, Peraturan  KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode    Etik Kedokteran Gigi Indonesia  (KODEKGI).

                                Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada tiga alternatif sanksi disiplin yaitu :

◦        Pemberian peringatan tertulis.

◦       Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik.

◦       Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi.

                          

                                  Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi (MKEKG).

PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS SESUAI PERMENKES NO. 269/MENKES/PER/III/2008

                                Dalam artikel yang lalu telah disampaikan tentang bagaimana pemusnahan rekam medis. Saat ini kami akan memberikan informasi tambahan tentang penyimpanan, pemusnahan dan kerahasiaan rekam medis sesuai Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008. Sesuai Permenkes tersebut dijelaskan antara lain:

                I.             Untuk Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis maka harus memenuhi aturan sebagai berikut:

◦       Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kuangnya 5 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah sakit.

◦       Setelah 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik.

◦       Ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik wajib disimpan dalam jangka waktu 10 sejak ringkasan dan persetujuan medik dibuat.

◦       Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

                II.            Untuk Pelayanan Kesehatan non rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis harus memenuhi aturan sebagai berikut:

                Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kuangnya 2 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat. Setelah 2 tahun maka rekam medis dapat dimusnahkan.

                                Kerahasiaan isi rekam medis yang berupa identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, petugas kesehatan lain, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Untuk keperluan tertentu rekam medis tersebut dapat dibuka dengan ketentuan:

◦       Untuk kepentingan kesehatan pasien.

◦       Atas perintah pengadilan untuk penegakan hukum.

◦       Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.

◦       Permintaan lembaga /institusi berdasarkan undang-undang.

◦       Untuk kepentingan penelitian, audit, pendidikan dengan syarat tidak menyebutkan identitas pasien.

                                Permintaan rekam medis tersebut harus dilakukan tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

                                Sesuai Ketentuan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 maka kita dapat menjalankan pengelolaan rekam medis di rumah sakit maupun non rumah sakit. Dokter, dokter gigi dan petugas lain, pengelola dan pimpinan harus menjaga kerahasiaan rekam medis serta dapat memanfaatkan rekam medis sesuai ketentuannya.

KAITAN REKAM MEDIS DENGAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

—  Rekam medis sangat terkait dengan manajemen informasi kesehatan karena  data-data di rekam medis dapat dipergunakan sebagai :Alat komunikasi (informasi) dan dasar pengobatan bagi dokter, dokter gigi  dalam memberikan pelayanan medis.

—  Masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit dan demografi (data sosial pasien) serta sistem informasi manajemen rumah sakit 

—  Masukan untuk menghitung biaya pelayanan 

—  Bahan untuk statistik kesehatan 

—  Sebagai bahan/pendidikan dan penelitian data

DIMANA MEMULAI PENGISIAN
REKAM MEDIS?

                Rekam medis mulai diisi saat seorang pasien atau klien datang ke fasilitas kesehatan meminta bantuan untuk memecahkan masalah kesehatannya.
Pengisian rekam medis dimulai dengan pengisian format informasi identitas pasien atau klien, dan format ini biasanya diletakkan pada halaman terdepan dari dokumen rekam medis dan merupakan bagian dari PATIENT RECORD. Format informasi tentang identitas pasien atau klien, biasanya berisi nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, alamat dan lain-lain.

                Selanjutnya dilakukan pengisian format PATIENT RECORD lainnya seperti :

• Anamnesis  misalnya pasien dating dengan keluhan panas, maka pada anamnesis
ditanyakan sejak kapan, apakah panasnya sepanjang hari atau periodic dan lain lain.

• Physical diagnosis  Pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai dengan kaki sesuai kebutuhan.

• Laboratory examination dan atau pemeriksaan lain seperti radiologi dan lain lain.
Seluruh format dalam rekam medis harus diisi sesuai kebutuhannya dan setiap tenaga kesehatan yang melakukan pemeriksaan, pelayanan medis, konsultasi dan sebagainya harus mencantumkan nama jelas dan tanda tangannya.

—  Dari PATIENT RECORD tersebut, setiap sarana kesehatan harus melakukan rekapitulasi dari semua variable yang dibutuhkan. Kegiatan ini merupakan bagian dari kegiatan rekam medis di bidang MANAJEMEN. Variabel-variabel yang direkapitulasi antara lain:

–             Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan               tersebut setiap hari, setiap bulan
                dan setiap tahun?
–             Jenis-jenis penyakit apa sajakah yang ditangani di sarana kesehatan tersebut ( Penyakit
                infeksi dan tidak infeksi )
–             Berapakah dan Mengapa terjadi kasus kematian di sarana kesehatan tersebut ?
–             Bila terjadi kasus gawat darurat, berapakah response time nya ?
–             Siapakah yang membayar pelayanan kesehatan yang diberikan ? berapakah proporsinya ?
                misalnya oleh sendiri, asuransi, pemerintah, pihak ketiga dsb
–             Berapa banyak dan jenis obat yang habis setiap hari, setiap bulan dan setiap tahun? dll

REKAM MEDIS DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN PRIMER (Puskesmas)

                               

                               

                                Rekam medis di Puskesmas merupakan salah satu sumber data penting yang nantinya akan diolah menjadi informasi .

                                Jenis-jenis kartu atau status rekam medis yang ada di Puskesmas sangat bervariasi tergantung sasarannya, yaitu:
 

ü  Family Folder

ü  Kartu Tanda Pengenal

ü  Kartu Rawat Jalan

ü  Kartu Rawat Tinggal

ü  Kartu Penderita & indek Penderita Kusta

ü  Kartu Penderita & indek Penderita TB

ü  Kartu Ibu

ü  Kartu Anak dll

ü  KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila

ü  Kartu tumbuh Kembang Balita

ü  Kartu Rumah (sanitasi)

 

 

—

—